|
颈椎感染 Cervicalinfection 摘要颈椎感染发病隐匿、早期较易漏诊误诊，且病程较长，易导致病情延误，及时准确地诊断脊柱感染仍是目前临床难题之一。颈椎感染因影响脊髓节段较高，若未及时诊断和治疗，严重者可导致截瘫，甚至威胁生命。该文回顾文献，就颈椎感染流行病学、临床特征、诊断和治疗等方面的研究进展作一综述。 关键词颈椎感染；椎间隙感染；硬膜外脓肿；椎体骨髓炎； 颈椎感染性疾病是指颈椎的骨性结构及其椎旁组织所发生的感染，包括颈椎椎体骨髓炎、椎间盘炎、硬膜外间隙脓肿和颈部周围软组织脓肿。颈椎感染是骨科临床的一大难题，有较高的致残率、死亡率和经济负担，对骨科医生是极大的挑战。 流行病学 临床上脊椎感染的发病率较低[1,2]，占全身骨骼感染的5%左右，而颈椎感染仅占脊椎感染的3%-6%[3]，为引起颈部疼痛的潜在原因之一。男性发病率高于女性，颈椎感染可发生于任何年龄，平均发病年龄约60岁，其易感人群包括：类风湿性关节炎等系统疾病患者，以及糖尿病、AIDS、需做透析的肾衰患者、放化疗的肿瘤患者等继发性免疫功能低下人群[4]。由于临床上很少见，发病多隐匿[5]，临床经验不足，易漏诊，若不及时明确诊断及治疗，严重者可导致神经功能受损、瘫痪、甚至死亡[6]，在适当的临床情况下我们应该高度怀疑此疾病，根据临床表现及辅助检查尽早获得诊断，并采取相应治疗手段。 1感染分类 颈椎感染分为非特异性感染（化脓性感染）和特异性感染，非特异性感染主要细菌包括葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌；其中以金黄色葡萄球菌为主，占全部病例的62.7%[7]，鼻腔内携带的金黄色葡萄球菌具有较强的侵袭力，Skramm等学者[8]通过对手术切口感染患者感染切口的细菌菌谱和患者自身鼻腔内的寄生细菌的菌谱进行了对比研究，发现上述两种培养出的细菌基因型较为接近，提示内源性的手术切口感染可能性远比我们临床实践中所认识的要高。特异性感染细菌主要包括结核杆菌、布氏杆菌[9]、放线菌。布氏杆菌年英国军医Bruce在马尔他岛从死于“马尔他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。我国多见于内蒙、东北、西北等牧区。 2感染途径 颈椎感染途径多种，通常通过的途径包括：非医源性：血源性感染、直接感染（周围软组织蔓延）、胃肠道（食用感染食物）；医源性：手术、椎管内操作。 非医源性患者因无医源因素可寻，患者颈部疼痛不易与其他疾病相鉴别，常常容易误诊或漏诊。血源性感染临床最常见，机体的许多感染病灶都可以经过血源性感染到达颈椎[10]，脊柱Baston静脉丛血流缓慢，当脊柱周围组织压力增高时，细菌易进入椎前静脉丛，停留于椎体前方，临近椎间盘充血水肿，大量炎性细胞浸润，引起椎间盘感染，并侵入临近椎体，引起颈椎椎体骨髓炎或硬膜外脓肿。颈部开放性创伤，无论是否有脊柱本身损伤均可能导致颈椎骨髓炎[11]。经胃肠道感染非常少见，有报道[12]患者因行食管内镜后发生颈椎感染。 医源性感染包括穿刺活检、椎管麻醉、椎间盘造影和侵入性手术后的颈椎感染，往往患者进行了上述操作后，发生颈部进行性疼痛，就应警惕颈部感染，主要发生在长期糖尿病、免疫抑制疾病、肿瘤及肝肾衰竭这些易感患者。由于颈椎疾患发病率增高和医疗水平的不断提高，医源性感染也不断增加，有报道称颈椎术后手术感染率在0.8%-15%，颈椎手术常规包括：下颈椎前路手术、上颈椎经口咽入路手术、颈椎后路手术，经口咽入路治疗术后感染和颈椎术后感染的发生率相当[13]，尽管该手术入路经过口腔这一污染区域，但感染的发生率并不高，主要原因在于口腔“韦氏环”具有天然的免疫优势以及口腔组织对口腔菌群具有较强的抵抗力，因此感染不是该手术的制约因素。对于经口咽入路颈椎手术为降低感染，建议术前行纤维支气管镜插管，避免气管切开，否则会增加术后感染的风险；切口以正中纵形切开咽后壁为宜，缝合时采用全层缝合的方法；术后早期避免经口进食有助于预防感染；常规预防使用抗生素亦能降低术后感染风险。而颈椎后路融合术术后手术部位感染率就明显高于前路手术（6.0%比0.4%）。有研究表明颈椎后路融合术在手术部位预防性使用万古霉素粉剂可以降低手术部位感染率，但是这些研究的样本量比较小。Martin等[14]回顾性研究表明局部使用万古霉素可能可以延缓感染的发生，但不能有效降低感染率，造成结果的原因可能是因为切口内万古霉素的用量不足或者药效持续的时间不够，因为无法控制切口细菌滋生。总之，颈椎后路融合手术切口使用万古霉素粉剂并未显著降低感染率，临床应用仍存在争议。 术后感染是颈椎手术灾难性并发症，处理非常棘手，严重者导致患者死亡，很多危险因素和术后感染有关，术前危险因素包括：患者营养不良、糖尿病、年老体弱、长期使用激素、肥胖、静脉吸毒史[15]；术中危险因素包括：手术时间长、后路手术、术中手套破裂、融合节段较长、植异体骨、大量输血；术后危险因素：全身伤口感染。术前预防静脉滴注抗生素已经被证明可以显著降低切口的深部感染率，但是预防抗生素不能到达椎间盘这样无血管组织，研究表明[16]术前头孢唑来1克静滴，术中椎间盘样本约在最小抑制浓度浓度一半以下。利奈唑胺也不足以渗入椎间盘，就算小分子的抗生素也不能进入椎间盘。预测手术部位感染的风险显得尤为重要，有学者[17]提出预测脊柱手术部位感染的模型，经验证，具有应用价值。预测手术部位感染的风险=B1(充血性心衰病史)+B2(糖尿病病史)+B3(类风湿病史)+B4(手术创伤指数)+B5(年龄)+B6(外伤)+B7(其他诊断，包括肿瘤，并发症和其他)+B8(低体重)+B9(超重)+B10(肥胖)+B0(截距)，其中病史，外伤，其他诊断，低体重，超重，肥胖等为1（是）或0（无），手术创伤指数为1至48，年龄18-98。经验证，该脊柱手术部位预测模型操作曲线特征为0.72，为很好的指标。 临床上，术后感染因细菌毒力不同分为急性感染和迟发感染，急性感染一般发生在术后一个月内，细菌毒力强，培养多阳性，一般为单一的革兰氏阳性菌引起。迟发感染一般发生在术后一个月后，细菌毒力弱，培养多阴性，常常为革兰氏阴性杆菌感染。 临床表现 症状包括全身表现发热、盗汗、乏力、食欲不振；局部表现颈痛、活动受限；神经系统表现神经根和/或脊髓受压的表现。体征包括体温升高、局部压痛、颈椎活动受限；神经系统改变（感觉、运动、反射、括约肌）。 表格1颈椎感染的临床特点 临床特点 化脓性 结核 布氏杆菌病 病史 椎管内操作 近期感染性疾病 结核病史 无特异性 牛羊接触史 病程 短 长 长 颈背肌痉挛 重 不重 不重 实验室检查： 实验室检查包括血常规、血沉、C反应蛋白、细菌培养及药敏、病理检查。 表格2颈椎感染的实验室检查 临床特点 化脓性 结核性 布氏杆菌病 血常规 白细胞计数及分类增高 单核细胞增高 单核细胞增高 血或脓液培养 金葡菌 结核杆菌 布氏杆菌 涂片 革兰氏阳性球菌 抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌阳性 特殊检查 无 结核菌素实验 血清凝集实验 药物治疗后反应 血沉、C反应蛋白下降慢，疼痛缓解差。 血沉、C反应蛋白下降慢，疼痛缓解差 血沉、C反应蛋白下降快，疼痛缓解好。 表格3颈椎感染实验室检查的特异性和非特异性 特异 非特异 结核性炎症 结核感染T细胞检测 PPD试验 抗酸涂片 血沉 血常规 C反应蛋白 降钙素原 细菌培养和药敏试验 病理 布氏杆菌性炎症 试管凝集试验 虎红平板凝集试验 化脓性炎症 降钙素原常规涂片 对于血沉、C反应蛋白这些非特异性实验室检查，影响因素很多，特异性较差[18]，常规颈椎手术术后这些指标常常会发生变化，鉴别常规术后变化还是感染信号显得尤为重要，文献报道脊柱术后血沉常规增高，4天达到峰值，1周后下降，4周时降至正常。C反应蛋白术后2-6小时升高，2-3天达到高峰，7天降至正常，相对于体温和血象，检测血沉和C反应蛋白相对敏感，若术后持续不降或者呈现双峰曲线，应警惕感染。血培养或穿刺液细菌培养及药敏试验是颈椎感染诊断的金标准，但临床常常局限于取材时机，尽量在抗菌素使用之前取材。 影像学检查： 影像学检查包括：X线、CT、MRI、ECT、PET-CT。影像学检查不特异，需结合实验室检查结果，并动态观察。对于影像学结果我们需要杭州治白癜风最好的医院北京治疗白癜风的好医院
|
