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编译/彭丽盈 儿童急性阑尾炎，通常会经过急性期的保守治疗等炎症消退后，选择手术治疗。然而，手术治疗却可能带来致命的并发症和高昂的医疗花费，而继续保守观察真的就会有很高的复发率吗？发表在年柳叶刀上的一篇多中心随机对照研究，对该问题提出了挑战，一起来看看吧。 ▼儿童阑尾炎治疗现状 儿童阑尾炎是最常见的外科急症，终生发病风险为7-8%，10-20岁为发病高峰。约9%的患儿起病时可触及固定的、边界清晰的围绕炎性阑尾的包块，称为阑尾包块。儿童阑尾炎急性期的治疗通常是静脉用广谱抗生素而非手术治疗，因为有炎性包块存在时切掉阑尾，会有较高的术后并发症，所以通常会在非手术治疗后选择择期阑尾切除避免将来复发，但这样的做法却遭到了很多研究的质疑。 ▼当我们在谈论要不要切阑尾时 在面临是否要切阑尾的选择时，考虑最多的问题包括：保守治疗后阑尾炎复发的可能性，因为没有行手术而漏诊其他疾病（如肿瘤）的风险，阑尾切除术的死亡率和风险，两种方案的性价比。手术支持者认为保守治疗复发率高，而手术治疗死亡率其实很低。但保守治疗支持者则认为保守治疗的复发率并没有想象中的那么高，且可以避免因为手术治疗带来的死亡风险、住院时间延长以及相对高昂的手术费用。 据年发表的一篇系统综述报道，成功的保守治疗后急性阑尾炎复发率高达20%，而手术并发症却只有3%。但这篇综述所涉及的研究数量少，且大部分是回顾性和低质量研究。为了探讨择期阑尾切除手术的风险和收益，我们设计了前瞻性、多中心、开放标签的随机对照研究——CHINA研究（儿童择期阑尾切除术研究）。 ▼多国多中心CHINA研究 本研究为前瞻性多国多中心（21个手术中心）随机对照研究。 纳入标准：16岁；诊断急性阑尾炎伴阑尾包块；有查体可触及的阑尾包块或影像学可发现的阑尾包块；在急性期经成功保守治疗后出院。 排除标准：起病时3岁；合并其他胃肠道疾病（如炎性肠病），或合并其他较严重的疾病或免疫缺陷。 *阑尾包块没有明确的定义，阑尾炎的诊断基于临床医生的判断。急性期保守治疗成功定义为患儿状态恢复良好，达到出院标准，出院时仅在使用口服抗生素治疗，未行手术治疗，且没有进行过阑尾脓肿的穿刺引流。 随机分组试验：患儿被随机分到两个组——择期手术组或积极观察组。择期手术组的患儿可以选择开腹或腹腔镜手术，一般在随机入组后2-3个月内进行。患儿会在术后6周及随机入组1年时到医生处复查。积极观察组的患儿在随机入组后的1年内，每3个月至门诊复查。若患儿阑尾炎复发或医生认为随诊患儿的症状需要手术，则该患儿也会进行开腹或腹腔镜阑尾炎切除术。 主要结局：择期手术组的主要结局为术中或术后严重并发症的发生率，严重并发症定义为任何需要不可预料的治疗的并发症，包括但不仅限于肠穿孔、大出血（需要输血）、需要抗生素治疗的伤口感染、脓肿形成、术后小肠梗阻、肠梗阻时间延长（术后72小时）。积极观察组的主要结局为入组1年内复发的患儿比例。急性阑尾炎复发定义为组织学确认的切除阑尾的急性炎症，或临床医生判断为阑尾炎性包块复发。 次要结局包括不良事件，入组后1年内因阑尾炎的住院时间、医疗花费、无法正常上学或生活的时间，切除阑尾的病理评估等。 ▼令人意外的结果 分析共纳入符合标准的患儿例，择期手术组50例，积极观察组52例。 50例手术患儿中，44例患儿最终接受了择期手术（3例拒绝，2例在术前复发，1例在1年内未接受手术治疗），其中3例患儿发生了严重的手术并发症（1例需要腹腔镜治疗的小肠梗阻，2例需要抗生素治疗的感染），并发症发生率为3/50（6%[1%,17%]）。 52例积极观察的患儿中，51例患儿在研究阶段进行了积极的随访（1例患儿由于管理失误，错误地接受了阑尾切除术）。其中，6例（12%）患儿阑尾炎复发并接受了阑尾切除术，术后病理证实为阑尾急性炎症。 44例接受手术的患儿因手术的中位住院时间为32小时（IQR28-48）。42例手术患者的阑尾病理，表明所有切除组织为阑尾组织，8例为急性炎症，14例为慢性炎症，15例阑尾组织没有炎症表现，17例有纤维化。其他病理还包括线虫、淋巴增生、嗜酸性粒细胞浸润、肉芽肿。 积极观察组中，共12例患儿接受了阑尾切除术，6例患儿有病理证实的急性阑尾炎，另外6例病理证实非急性阑尾炎（因怀疑有急性阑尾炎或持续腹痛而行手术）。 住院时间和医疗花费方面，积极观察组的住院时间显著少于择期阑尾切除组，且医疗花费更少，在考虑了年龄、性别、粪石的存在和医疗机构等的多元线性回归分析表明，接受积极观察的患儿，住院时间仅为择期切除术患儿的10%，花费仅为其1%。有粪石存在的患儿的住院时间是没有粪石存在的患儿的住院时间的2.6倍，医疗花费则是他们的6.3倍。 ▼面对发炎的阑尾，我们可以等等看 积极观察组的患儿中，12%的患儿最终有病理证实的复发性阑尾炎，23%在1年内进行了阑尾切除。尽管择期阑尾切除组严重并发症发生率很低（6%），但由于发病人数巨大，实际算来该数量也不低。 本篇高质量研究的结果表明，超过3/4的患儿可以在保守治疗成功后，通过早期积极随访来避免阑尾切除手术。尽管择期阑尾切除术的并发症风险不高，但因手术产生的并发症非常严重。采取“等等看”的策略，将手术作为那些怀疑阑尾炎复发的患儿的保留方案，可以减少住院时间和医疗花费。 资料来源 NigelJHall,etal.Activeobservationversusintervalappendicectomyaftersuccessfulnon-operativetreatmentofanappendixmassinchildren(CHINAstudy):anopen-label,randomisedcontrolledtrial.Lancet,Feb.PublishedonlineFebruary6,哪家医院能治愈白癜风北京治疗白癜风最正规的医院
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