病例1：女，47岁，发现颈部肿大6年。

病例2：女，40岁，发现颈部肿大3年。

（一）影像表现：

病例一（图一）平扫见双侧甲状腺弥漫性肿大，内可见多个低密度结节影及囊性变区；增强后，甲状腺密度明显增高，甲状腺包膜强化，与周围组织分界清晰。实性结节中度强化呈略低密度，囊变区无强化，边缘可见强化环。

病例二（图二）平扫见双侧甲状腺不均匀肿大，内可见多个稍高密度的小结节影及低密度囊变区；增强后，结节强化明显，程度低于正常的甲状腺组织，囊变区不强化，边界更清楚。

（二）病理结果：

病例一：弥漫性甲状腺肿（图一）。

病例二：结节性甲状腺肿（图二）

（三）鉴别诊断：

1．甲状腺腺瘤2．甲状腺癌3．桥本甲状腺炎

（四）讨论：

单纯性甲状腺肿常为甲状腺激素合成不足，引起垂体促甲状腺素增多，刺激甲状腺滤泡上皮增生、滤泡肥大所致，一般不伴有明显的功能异常，多见于缺碘地区；结节性甲状腺肿多在弥漫性甲状腺肿大的基础上反复增生和不均匀的复原反应所致，形成增生结节，病程长，达数年或数十年，女性多见。偶然发现或表现为颈部肿块。

弥漫性甲状腺肿CT表现为双侧甲状腺的弥漫肿大，结节为低密度，较小时密度均匀，较大时密度不均匀。

（五）结节性甲状腺肿的CT表现特征：

甲状腺呈波浪状肿大，呈多发圆形或类圆形低密度结节灶，多数病灶出现中心性坏死，实体部分呈显著均质强化，坏死部分无明显强化，周边呈环状强化，病灶边缘清晰。病灶甲状腺轮廓清晰、包膜完整；病灶内钙化多呈小点状或沙粒样。

（六）鉴别诊断：

（1）甲状腺腺瘤：

腺瘤常为单发，而甲状腺肿大常双侧发生。弥漫性甲状腺肿表现为双侧甲状腺弥漫性肿大，易于腺瘤鉴别；甲状腺腺瘤与单发结节性甲状腺肿很难鉴别；

（2）甲状腺癌：

甲状腺癌病灶边缘全部或区域性模糊，其病理基础为癌灶无包膜，呈浸润性生长；而结节性甲状腺肿常有包膜且呈膨胀性生长，边缘清晰或锐利；甲状腺癌容易出现颈部淋巴结转移。

（3）桥本氏甲状腺炎：

主要表现为两侧对称性、一致性低密度灶。与弥漫性甲状腺肿难鉴别，可参考临床表现及实验室检查指标。

男，35岁，发现左颈部包块10天。

（一）影像所见：

CT平扫见甲状腺左叶增大，肿瘤呈圆形，境界清楚、均匀的低密度区。增强扫描病灶内部未见明显强化，肿瘤包膜强化。

（二）诊断：

左侧甲状腺腺瘤囊变。送检甲状腺肿物组织呈囊状结构改变，可见囊内滤泡上皮增生形成多级分支的乳头状结构，乳头间质内可见小滤泡及少量纤维血管。滤泡内有多少不等红染类胶质物，滤泡上皮细胞分化良好，无明显异型性。

（三）鉴别诊断：

1．甲状腺癌2．结节性甲状腺肿

（四）讨论：

甲状腺腺瘤（thyroidadenoma）占甲状腺肿瘤约70%～80%，女性多于男性，男女之比为1:2～4，一般为单发，包膜完整，光滑，多为实性，瘤体较大者中心可囊变坏死。

甲状腺腺瘤CT上为甲状腺实质内肿物，密度均匀，有包膜，少数瘤体内可有钙化。肿瘤较大时可出现囊变、出血或坏死。增强扫描瘤体可有强化，液化坏死区不强化。

（五）与甲状腺腺癌鉴别：

平扫时甲状腺癌表现为不规则或分叶状软组织密度肿块，大多数密度不均匀，可发生钙化。肿瘤常呈浸润性生长，与周围正常甲状腺组织及邻近组织分界不清，或侵及周围组织。增强后，肿瘤常呈不均匀强化。颈部常有多发肿大淋巴结。

（六）与局限的结节性甲状腺肿鉴别：

单发的结节性甲状腺肿与腺瘤鉴别非常困难，有文献报道结节性甲状腺肿以多发不规则形混杂密度病灶为特征。

男性，58岁，发现颈部包块20天。

（一）影像所见：

平扫（A）示右侧正常甲状腺消失，可见一软组织肿块，边界欠清，内可见小片状钙化影。右侧颈根部可见多个肿大淋巴结影。增强（B、C）示肿块呈明显不均匀强化，右侧颈部淋巴结呈环形强化。

（二）病理结果：

右侧甲状腺乳头状癌。送检甲状腺肿物组织见瘤细胞排列呈多级乳头状结构浸润生长，瘤细胞立方形，胞浆红染，排列紧密，核类圆形，核膜清晰，染色质淡，呈毛玻璃样，核沟可见，有一定异型，核分裂象难见，间质纤维增生，炎细胞浸润；另见残存部分正常甲状腺组织，滤泡大小相对一致，内衬扁平上皮，细胞无异型，腔内充满类胶质。

（三）鉴别诊断：

1．甲状腺腺瘤2．结节性甲状腺肿

（四）讨论：

甲状腺癌（thyroidcarcinoma）为最常见的甲状腺恶性肿瘤，大多见于中老年妇女。临床多以偶然发现颈部肿块而就诊。甲状腺癌多为不规则肿块，常侵及周围正常组织。增强扫描内部强化明显且不均匀。国内外普遍认为细颗粒钙化是诊断甲状腺癌特征性表现。

（五）与甲状腺腺瘤鉴别：

甲状腺瘤CT上为甲状腺实质内肿物，密度均匀，有包膜，少数瘤体内可有钙化。肿瘤较大时可出现囊变、出血或坏死。增强扫描瘤体可有强化，液化坏死区不强化。

（六）与结节状甲状腺肿鉴别：

结节性甲状腺肿表现为双侧甲状腺体积肿大，常多发低密度结节，少数单发，密度均匀或不均匀，可伴囊性变及钙化(粗钙化多见)；部分病变边缘模糊，可见壁结节(与正常腺体同步强化)；腺体包膜连续，无周围侵犯及颈淋巴结转移。

女性，40岁，左侧耳下区肿块渐大14年余。

（一）影像所见：

CT扫描示左侧腮腺体积略增大，其内可见一不规则形病灶，病灶同时累及腮腺浅叶及深叶，病灶境界欠清楚，其周围间隙内见多个肿大淋巴结。平扫A与正常腮腺组织等密度，密度均匀。增强扫描(B、C)后呈不均匀明显强化，其内可见低密度无强化区。

（二）病理结果：

（左腮腺）低分化粘液表皮样癌。送检（左耳下区）为涎腺组织，其内肿物可见癌组织呈巢团状分布，局部有粘液样物分泌形成，癌细胞大小不一，异型明显，排列不规则，核异型明显，分裂象可见，癌细胞巢内可见上皮样细胞，胞浆红染，细胞大小不一，核异型明显，分裂象可见，还可见多量中间细胞、透明细胞及少量产粘液细胞。PAS和AlcianBlue染色见少量粘液细胞。间质纤维结缔组织增生，慢性炎细胞浸润。

（三）鉴别诊断：腮腺良性肿瘤

（四）讨论：

腮腺肿瘤约占全部涎腺肿瘤的80%，其中腮腺恶性肿瘤占腮腺肿瘤25%。一般分为恶性混合瘤、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌、腺癌、鳞状细胞癌、乳头状囊腺癌和未分化癌等。腮腺恶性肿瘤肿物较大，常侵犯浅叶及深叶，形态不规则，边缘模糊，邻近组织受侵。且血供丰富，增强后常有明显强化，高于颈后椎旁肌肉的密度，肿瘤与肌肉密度差可达50HU左右。常伴有颈部淋巴结转移。

腮腺良、恶性肿瘤的鉴别主要从肿块的边缘、密度及有无肿大淋巴结三个方面考虑。如果肿物不规则、呈浸润性生长，增强后不均匀明显强化，并可见颈部多发淋巴结肿大，为恶性肿瘤的典型征象。

男性，39岁，无意间发现右耳垂下肿物1周。

（一）影像所见：

横断面平扫示右侧腮腺区可见一类圆形肿物，边界较清楚，密度尚均匀，平扫密度高于正常腮腺组织低于颈部肌肉组织，周边可见稍高密度环影，增强扫描轻度均匀强化。冠状面重建显示病变更直观。

（二）病理结果：

右侧腮腺多形性腺瘤。送检肿物组织外被完整纤维组织包膜，瘤细胞由两种成分构成，部分呈片团状或散在分布的肌上皮细胞，细胞呈卵圆形、梭形，部分为单层立方上皮细胞构成的腺管状结构，瘤细胞大小较一致，无明显异形性。散在于黏液或软骨样基质间。

（三）鉴别诊断：

1．其他腮腺良性肿瘤2．腮腺恶性肿瘤

（四）讨论：

腮腺多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）又称混合瘤，是最常见的唾液腺良性肿瘤，多见于中年成人。临床上主要表现为无痛性软组织肿块。CT上，病变较小时多为密度均匀的软组织块，病变边界光滑。较大病变内部密度可不均匀，其内可有低密度的液化坏死、陈旧出血和囊变区。增强扫描，较小的病变强化可不明显，较大的肿块可呈不均匀强化。

体积较小的多形性腺瘤的影像表现较典型；若一旦发现腮腺或下颌下腺区的较大软组织肿块呈分叶状表现，或其内部有明显的骨化或钙化斑点存在，则应首先考虑多形性腺瘤的诊断。位于腮腺深叶的多形性腺瘤应和咽旁间隙肿瘤相鉴别。若肿瘤与腮腺间的脂肪带影存在，则肿瘤常起源于咽旁间隙。

女性，27岁，发现右侧颈部肿大2年余，无午后低热、盗汗。

（一）影像所见：

双侧胸锁乳突肌深面颈动脉鞘间隙内多发大小不等结节，增强扫描呈环形强化；右侧多个结节呈融合趋势。

（二）病理结果：

双侧颈部淋巴结结核。送检双颈部淋巴结内可见中央区为大片状干酪样坏死，周边由大量的类上皮样细胞和郎罕氏巨细胞构成的结节，其间散在大量淋巴细胞浸润。周边可见少量残存的淋巴组织。

（三）鉴别诊断：

1．颈部淋巴结转移2．淋巴瘤

（四）讨论：

颈部淋巴结结核，多发生于中青年女性。结核于病理上表现为渗出、增生及干酪坏死，在同一病例中，以上3种基本病理改变多以一种或两种为主，混合存在，CT表现亦为多样，可表现为环形强化，病灶中央低密度不强化或均匀强化。病灶可呈融合趋势，并可在周围形成冷脓肿。颈部淋巴结结核多不伴有活动性肺结核及全身症状，结核菌素试验亦可为阴性，必须与颈部淋巴结肿瘤性病变及其它炎症鉴别。淋巴瘤可表现为双颈多发密度均匀淋巴结，穿刺活检能明确诊断。颈部的化脓性炎症多有明显临床症状，而其它特异性炎症均为罕见。转移淋巴结多数年龄较大，有原发肿瘤，尤其是头颈部原发肿瘤病史。

男性，22岁，左侧鼻塞、涕中带血，头痛、眼痛、视物模糊、复视20天。

（一）影像所见：

左侧鼻腔、上颌窦及左侧眼眶内可见一软组织肿块，眶内侧壁及鼻腔外侧壁、鼻中隔骨质破坏。左侧颈部胸锁乳突肌内缘见一类圆形肿块，颈部大血管受压推移。增强扫描左侧颈部病变强化。

（二）诊断：

左鼻腔、鼻窦胚胎性横纹肌肉瘤并左颈部淋巴结转移（病理确诊）。

（三）鉴别诊断：

1．颈部淋巴结结核2．淋巴瘤

（四）讨论：

颈部淋巴结转移癌，多发于中老年人，在头颈部恶性肿瘤性病变诊断明确时诊断相对容易。

（五）CT表现为

颈部淋巴结肿大，内部常可见囊性低密度坏死区；增强扫描肿大的淋巴结有强化，强化模式多样，多表现为不规则环形强化。

（六）与颈部淋巴结结核鉴别：

结核干酪样坏死表现的淋巴结壁较厚，且厚薄均匀，而肿瘤转移性淋巴结壁不规则；结合临床表现有利于诊断；

（七）与淋巴瘤鉴别：

淋巴瘤为系统性病变，常有其它部位淋巴瘤侵犯征象；淋巴瘤较少坏死，增强扫描为均匀强化；结合头颈部肿瘤病史，诊断本病不难。

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