目前疝和腹壁外科领域的热点问题*

（马颂章教授近照）

当前疝和腹壁外科除了如修补材料学的发展，合成可吸收材料的应用前景，腹壁疝诊治指南等一些热点问题外，我想就当前与我国医疗实践中密切相关的几个问题提一些看法。

一，正确处置老年男性腹股沟疝

我国老年人口增长迅速。老年人疝病的发病率高，尤其男性腹股沟疝。当前对无症状或症状轻微的成人男性腹股沟疝可以“严密观察”（Watchfulwaiting)处理。无症状或症状轻微的老年男性腹股沟疝的发病在一组平均年龄60岁（45~71岁）的患者中有1/3就诊时没有症状；另一组病例中62%的患者超过50岁，他们中有81%在休息时没有腹股沟区域疼痛，其中27%没有任何疼痛2。荷兰一个对老年腹股沟疝是保守还是手术治疗的研究组INCA(InguinalHernia:ConservativeorOperativeApproachTrialists’Collaboration)引用了一个资料2：择期腹股沟疝手术并没有延长老年人的寿命，手术可能改善了或可能没有改善患者的生活质量。

社会老龄化是全球的问题。对无症状或轻微症状的老年男性腹股沟疝是手术还是非手术就成为业界热点问题之一。

以下资料有助于我们分析

50岁以上男性腹股沟疝的择期手术死亡率为0.2%（0%--1.8%)；腹股沟疝的急诊手术死亡率为4.0%（0%--22.2%)。急诊手术死亡率增高的相关因素有：伴随的疾病、病人的年龄、麻醉方法、急诊住院前延误治疗的时间和手术后留院时间的长短。

手术前对于伴发病控制不好是急诊手术死亡率高的重要原因之一，其中严重的心肺疾病，充血性心力衰竭，活动功能依赖状态，手术前具有开放创口，周围血管疾病和绝对高龄等直接增加死亡率4,5,6。

手术前以美国麻醉学会评诂为I和II级的手术后死亡率很低，评估为III到IV级的手术后死亡率就升高明显。大部分研究提示使用局部麻醉手术为好8。Rogers10还认为老年病人的腹股沟疝只要使用局麻并择期手术就是有显著的伴发病也不要拒绝手术。

Pallati等6的临床研究很有启发性。他们在80岁以上的病人中观察到：90岁以上的手术死亡率显著高是接受急诊手术几率高的原因，这是由于在该地区对80~89岁年龄组病人的择期腹股沟疝手术没有任何限制，而对90岁以上年龄组仅仅对有症状的病人给与择期腹股沟疝修补手术。最后结论：对老年患者应尽早选择择期手术修补腹股沟疝

Rühling等对瑞典例平均年龄60.5岁的患者的内科伴发疾病与开放腹股沟疝修补后的结果做了分析，认为对于高度危险的患者严密观察是可以考虑，但是必须要认识到腹股沟疝延迟修补可能会出现嵌顿等疝急症，急症手术远比择期手术更易使患者处于危险的术后并发症中。治疗这些腹股沟疝患者需衡量在严密观察时一旦出现疝急症再行手术时的危险结局。

基于当前资料的分析，建议对诊断为腹股沟疝老年病人首先考虑择期手术。但必须对其心肺功能做出评估，要在全身内科疾病被满意控制下手术，并慎重选择手术方式和麻醉。然而也必须尊重患者和家属的选择，如果选择“严密观察”（Watchfulwaiting)处理，一定告知家属一旦发现嵌医院接受正确治疗。因为崁顿或绞窄而在急诊住院前治疗时间的延误与手术死亡率和发病率有密切相关。

二，重视和认真处理妇女腹壁疝

随着妊辰妇女增多，如何诊治妊辰前和妊辰中的妇女腹壁疝需引起重视并积累经验。妊辰期的腹壁疝并不常见。虽然无症状或轻微症状的疝可以继续观察，在自然分娩和子宫复原后择期手术12。但是由于妊辰期间腹腔容积和腹腔压力的变化而出现疝的并发症要严重于择期手术后，推荐在妊辰早期接受修补手术。妊娠期间的腹壁疝存在外科和妇科两方面的疾病，因此以腹部外科医师和妇科医师合作处理为好。

妊娠期腹股沟疝

妊辰期腹股沟疝75%发生在经产妇。可以表现为可回纳的或不可回纳的腹股沟区肿物。对于不可回纳腹股沟包块除了我们熟知的一些鉴别诊断的疾病外，必须要注意圆韧带静脉曲张（roundligamentvaricosities）。腹股沟疝与圆韧带静脉曲张的症状很相似。都可能在咳嗽时肿物有冲动感，可有局部回纳。彩色多普勒检查可发现腹股沟区沿着圆韧带有一个较大的静脉曲张，令病人做Valsalva’s动作时，血流缓慢和血管增粗。超声检查没有发现疝内容物。圆韧带静脉曲张的处理是多次超声跟踪和产科医师检查.。在除外嵌顿的腹股沟疝考虑为圆韧带静脉曲张后则严密观察。注意静脉曲张破裂和急性静脉血栓形成，必要时急诊探查。一般在分娩后两周大都可以自行消退。圆韧带静脉曲张病人可以伴有下肢或阴唇处静脉曲张。

妊娠期的脐疝

病人表现有宽大的脐环，若内容物膨出不可回纳，病人出现的症状与嵌入的器官和崁入的时间相关。嵌入肠管表现为呕吐和不排便，嵌入子宫肌瘤或网膜则仅仅为疼痛和局部压痛。要注意与脐炎和脐周围脓肿鉴别。还要鉴别的是腹腔镜手术后脐上或脐下的戳口疝。子宫肌瘤被嵌入的原因是由于随着妊娠子宫向头侧移位使肌瘤易卷入疝环，疝环小内容物易较窄。

妊娠期手术切口疝

妊娠期手术切口疝发病率不清楚，个案报告为主。妊辰的腹壁疝必须与妇产科医师一起严密随访，因为腹壁疝时子宫增大受到影响，胎儿生长受到抑制。皮肤张力过大可以出现溃疡。妊辰子宫疝入前腹壁原手术切口内会出现严重的妇产科情况，如，子宫局部坏死，流产，早产，出血，宫内死婴和子宫下段破裂等。

妊辰期间腹壁疝的处理

妊辰前已经发现疝则先修补后妊辰。妊娠前接受疝修补手术的一些资料报告使用缝合修补的59例中有腹股沟疝，脐疝和腹壁疝，其中一组报告27例接受缝合修补后再妊娠并在随访后确认没有疝复发。16例补片修补中有6例在妊娠中后期腹壁修补处疼痛，另有3例出现疝复发。最近17报告8例接受腹腔镜补片修补的腹壁疝（4例切口疝2例脐疝和2例白线疝），采用IPOM术式和膨化聚四氟乙烯补片。或用双排钉固定或用经肌层缝合和钉子复合固定。从接受修补到分娩的平均时间为22.5个月（12-44个月），有5位病人在妊娠最后一个月申诉补片部位撕裂疼痛，但是分娩后疼痛消失。8位病人中有6位有先前妊娠历史，她们都叙述这次怀孕疼痛要比没有做疝修补手术之前的怀孕疼痛为重。其中7位病人经阴道生产，1位病人不是因为补片原因而作剖腹产。所有病人在妊娠和分娩期间无异常。分娩后中位随访时间23.5个月（2-40个月）。有一例在产后发现修补切口局部有隆起但无症状，病人拒绝进一步检查。妊娠时接受腹壁疝修补手术常是急诊手术。文献报告有急诊修补脐疝，腹股沟疝，切口疝和半月线疝等，有使用补片修补的也有缝合修补的。数例子宫肌瘤嵌顿18-20主要症状是突然腹痛，皆接受急症手术并缝合修补方法治疗，没有任何并发症，并足月妊娠和阴道生产。文献中在择期剖腹产同时对腹股沟疝，脐疝进行修补，有使用Shouldice技术缝合修补也有Lichitenstein技术补片修补的，其中专门使用Pfannenstiel切口修补腹股沟疝和脐疝。如果病人因为腹壁疝伴发了妊娠急诊而需急症剖腹产，则可以在娩出胎儿后进行腹壁疝修补手术。如24,25报告妊娠前脐疝修补后，这次妊娠发生子宫脐疝（uterineumbilicalherniation），则患儿娩出后缝合修补脐疝，手术后没有并发症。一例妊娠晚期子宫收缩剧烈经腹壁疝致皮肤撕裂立即手术取出胎儿并缝合修补腹壁疝。

是不是使用腹腔镜修补？Wai在对一位42岁妊娠21周诊断为嵌顿性腹壁疝后使用腹腔镜修补后结果满意，并对腹腔镜修补妊娠腹壁疝做了较详细的叙述，包括：手术时体位，手术的监测（非创伤性血液动力学监测，手术前和手术后胎儿心率监测和潮气末二氧化碳排出测定或动脉血气检测）。在对妊娠妇女进行腔镜手术应考虑到胎盘血流的维持和氧合，预防早产和胎儿窒息，避免使用胎儿畸形的药物。面对妊娠妇女血流量、心排出量、分钟通气量、氧消耗和二氧化碳产物的增加，功能性残气量的下降，而对存有巨大子宫的腹腔再充藴气腹可导致肺进一步受压，出现峰值压力，增加通气灌注失调，增加肺泡-动脉氧合梯度，降低胸顺应性和增加胸压，病人会呈现高碳酸血症和低氧血症。从而损害胎儿从胎盘排除二氧化碳，胎儿高碳酸血证可致胎儿高血压，酸中毒和心动过速。手术医师了解这些病理生理变化有助于与妇科，麻醉科和重症监护医师共同保证病人和胎儿的安全。妊娠妇女的腹腔镜手术的安全性是肯定的。最近一些临床研究28用例接受腹腔镜手术与例开腹手术治疗非产科疾病的比较分析发现在出生重量、娩出时间、生长受限、新生儿一年的死亡和胎儿畸形两组没有显著差别。Wai还总结性的认为治疗妊娠腹壁疝选用腹腔镜的安全性必须要注意手术的时间，腔道置入的安全性和合适的母体和胎儿的监视。并认为妊娠中期即第二个三个月期间进行这种半择期手术（semi-electiveprocedures）为最佳，因为这个时候胎儿器官发生已经大部分完成了。第三个三个月期间即妊娠后期执行择期手术还不如把手术延迟到分娩以后，以避免早产的危险。腔道设置的安全性是要避免损伤子宫和腹内器官。在手术中监测呼气末二氧化碳是一个安全方法，以测定用二氧化碳气腹可能引起的高碳酸血症。最大的气腹压力不要超过12毫米汞柱。当然手术应该是有一位具有良好经验的腹腔镜医师执行。

如何对生育期妇女的腹壁疝进行修补还是需要进一步探索。这涉及到生育期妇女今后怀孕时增大的子宫对腹壁疝的影响以及修补后的腹壁是否会限制子宫的增大而影响胎儿的发育。当前的资料主要来自妊娠前或妊娠中修补腹壁疝以及在择期剖腹产的时候同时接受腹壁疝修补。无论使用缝合修补或补片修补腹壁疝的生育期妇女再妊娠时似乎没有增加产科并发症。但是有报告在用补片修补后尤其在妊娠后期出现腹壁疼痛。在妊娠期间接受腹壁疝修补是安全的，但是还是应该局限在急诊时，也就是在产科剖腹产时对于小腹壁疝修补是可行的。对于生育期妇女相关妊娠的腹壁疝治疗策略在文献上当今没有详细和较好的总结性叙述，对病例有较长时间随访的进一步研究是必须的。

三，认识专科特点，谨慎处理儿童腹股沟疝

儿童腹股沟疝发病率约5%，尤其男性，以斜疝为主要发病，更以右侧多，这与儿童腹股沟疝发病机制是鞘状突未闭合[patentprocessusvaginalis(PPV)]相关29。年Turner认为大部分的儿童腹股沟疝仅仅高位结扎疝囊即可。不像成人，婴幼儿腹股沟疝不需要进行增强修补，绝大部分不需要补片修补，除了确定该患儿有胶原疾病31，或是反复发生的复发疝和有明显组织缺损。现在手术前超声检查已经很普及，除了可以作为手术前诊断也可以对腹股沟疝患儿的对侧腹股沟有否鞘状突未闭合做出判断。超声结果32,33的腹股沟管的正常直径上限为：4毫米；测定为4.9±1.1毫米要考虑可能有鞘状突未闭合（PPV）,如果达到和超过7.2±2.0毫米要考虑疝。Kaneda34发现对侧PPV的内环处最宽直径超过2毫米则以后出现异时性疝（MetachronousHernia)的几率增大。对单侧腹股沟疝手术后追踪发现约有1-31%的病人会在对侧发生异时性疝。超声发现对侧PPV是否同时进行探查？同时探查可以避免再次麻醉，避免嵌顿疝的发生和节省费用。RonO在年36对发生对侧异时性疝危险的文献认为接受开放腹股沟疝修补手术的所有儿童发生对侧异时性疝的危险为7.2%。也就是做了14例对侧无症状的腹股沟疝，仅仅预防了1例异时性疝的发生。近来并不支持对无临床症状的对侧腹股沟进行探查。小儿腹股沟疝手术与男性不育的关系已经有文献报道。医院ChenXF39报告62例因为不育，诊断为梗阻性无精症的病人在儿童时期接受过双侧腹股沟疝手术的历史。病人年龄23-37岁。55位病人在1-5岁时，17位病人在5岁以上，但是没有10岁以后接受手术。文章中提到在不育的男性病人中可以有高达26.7%具有儿童时期接受过腹股沟疝修补手术的病史。小儿开放腹股沟疝修补手术最严重的手术中并发症是损伤精索血管或输精管，其发生率约0.13%40，常常由于捻挫或血管损伤发生。然后如果把手术中切下的疝囊做病理检查，则输精管损伤的几率可以上升到0.23%。这就是为什么儿童腹股沟疝开放手术远端疝囊不要轻易切除之故。又因为一些医师没有把已经切下的远端疝囊常规送做病理检查，因此输精管损伤的真正发病率并不清楚。

使用腹腔镜治疗小儿疝初起于评估对侧有否鞘状突未闭和诊断腹股沟疝。近来使用较广，既可闭锁疝侧内环又可闭锁对侧尚未闭合的鞘状突，但是随着随访时间的延长，发现有高达-4%的复发率。当然，随着经验的积累，可能会对由于慢性炎症刺激形成局部腹膜增厚而掩盖精索结构和血管导致副损伤的几率降低，但是还是要十分谨慎的。

儿童腹股沟疝诊断确认以后手术修补的方法不少，但是绝大部分是不需要补片修补的。远期例如不育的严重的后遗症要在在患儿成年后显现。所以，必须要认识外科专科的特点，要十分谨慎的处理儿童腹股沟疝。

注：马颂章教授为我国疝和腹壁外科的奠基人，现为中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的名誉组长和学术顾问

*此文刊登在《老年医学与保健》年22卷第2期

参考文献（略）

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