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引用本文:季加孚,季鑫,步召德.从规范化到精准化：胃癌手术治疗的发展[J].中华外科杂志,,54(3):-. 从规范化到精准化：胃癌手术治疗的发展 季加孚季鑫步召德 根据年GLOBOCAN的统计资料，在全球范围内，胃癌每年新发病例约95.2万例，每年因胃癌死亡人数约72.3万人。胃癌的全球发病率居恶性肿瘤第5位[1]。约70%的患者在发展中国家，1/2的患者集中在东亚地区，韩国是全球胃癌发病率最高的国家，其次是蒙古、日本和中国；我国胃癌发病率居恶性肿瘤的第3位，死亡率居第3位[2]，每年新发胃癌病例约40万例，每年因胃癌死亡人数约32万人[3]。 通过几十年的不懈努力，胃癌的治疗效果已经有了明显改善，尤其在外科手术治疗方面有了很大进步。目前，对于胃癌手术方式和切除范围外科医师已经逐渐达成共识，胃癌根治手术已经实现规范化和精准化；另一方面，随着能量外科器械的发展和微创手术系统的进步，腹腔镜、达芬奇机器人手术系统也应用于临床。与此同时，围手术期的化疗、放疗及靶向治疗使胃癌患者的预后得到改善。近期，胃癌分子生物学方面的进展(如新一代测序手段的成熟)也为我们打开了胃癌精准医疗的大门。胃癌的治疗已经向规范化和个体化迈进。 一、胃癌的手术治疗 手术治疗是胃癌根治的基石，也是实现根治的唯一方式。随着外科医师经验的不断积累和医疗器械的不断发展，外科治疗胃癌的手段也逐渐多样化。关于淋巴结清扫范围、手术切除范围等方面的争论，也随着临床研究结果的发布，在全球范围内逐渐达成了共识。 1．淋巴结清扫范围的变革：日本胃癌协会基于大样本的回顾性分析，率先定义了胃癌的3站淋巴结[4]，并根据术中淋巴结清扫范围的不同，定义了D1、D2、D3等手术名称。年，日本胃癌协会更新了胃癌根治术的淋巴结清扫范围，从根据肿瘤位置改为根据胃切除范围确定淋巴结清扫范围[5,6]，以使其在实际临床工作中使用起来更加便捷。 亚洲国家一直推崇进展期胃癌应接受D2淋巴结清扫。年LancetOncol报道了一项对比D1和D2淋巴结清扫效果的随机对照研究，结果显示，进展期胃癌患者行D2和D1淋巴结清扫术后5年生存率分别为59.5%和53.6%(P＝0.)，进展期胃癌行D2淋巴结清扫可以获得生存受益[7]。另一方面，对于D2＋淋巴结清扫手术，日本JCOG研究对比了D2淋巴结清扫和D2联合腹主动脉旁淋巴结清扫对进展期胃癌的治疗效果，结果显示，患者术后并发症发生率分别为20.9%和28.1%(P＝0.07)，5年生存率分别为69.2%和70.3%(P＝0.85)[8]。由此可见，超过D2的更大范围淋巴结清扫不会改善患者的5年生存情况。 与此相对，西方国家对进展期胃癌多行D0或D1淋巴结清扫，较少行D2淋巴结清扫。原因在于，英国MRC研究[9,10]和荷兰DGCT研究[11]的结果均不支持D2淋巴结清扫较D1可以改善胃癌患者的预后。不仅如此，这两项研究的结果还显示，D2淋巴结清扫术后病死率为10%～13%，并发症发生率为43%～46%，这使得外科医师在选择D2淋巴结清扫时存在较大顾虑。但荷兰DGCT研究的15年随访结果显示，D2淋巴结清扫患者局部复发率和肿瘤相关病死率低于D1淋巴结清扫患者[12]；来自西班牙和意大利的相关临床研究结果显示，进展期胃癌行D2淋巴结清扫术不会增加围手术期风险，还可提高患者的5年生存率[13,14]。因此，随着循证医学证据的不断积累，全球的学者已经逐渐达成共识：进展期胃癌应该行D2淋巴结清扫术，医院、规模较大的肿瘤中心接受手术治疗。 2．联合器官切除的争论：以往进展期胃上部癌行D2淋巴结清扫、全胃切除术时，为了完整地清扫脾门和胰腺上缘淋巴结，均行胰腺和脾脏切除。但胰体尾和脾脏的切除增加了手术风险，使术后胰瘘和腹腔脓肿的发生率升高。Maruyama等[15]发现，保留胰腺的全胃切除较联合胰体尾切除术术后并发症发生率(19.6%比39.4%)和病死率(0.3%比0.9%)低；5年生存率方面，Ⅱ期患者分别为70.5%和54.5%，Ⅲ期患者分别为54.1%和36.7%。他们认为，对于进展期胃上部癌，行全胃切除D2淋巴结清扫时不需要常规行胰体尾切除，这样既可以降低手术风险，还能提高患者的5年生存率。 联合脾切除的可行性已经被证实[16]。但目前已有的证据显示，联合切除脾脏的全胃切除术术后并发症发生率较高，患者的预后无明显改善[17,18,19,20]。而备受北京白殿疯医院挂号北京白癜风专科医院电话
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